요실금 치료지원 지원 신청서(의료비)

접수번호

접수일

처리기간

10일

대상자

성명

주민등록번호

등본주소지

실거주지

연락처

자택:                                휴대전화:

신청자

신청자 구분

□ 본인       □ 대리인

대상자와의

관계

□배우자  □딸  □아들  □손자  □손녀  □사위  □며느리

□형제    □부  □모    □조부  □조모  □친인척(                  )

□성년후견인    □친구  □이웃  □간병인  □기타(                  )

대리 동의 사유

□본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함

□기타(                                                        )

성명

연락처

신청 자격

□ 국민기초생활수급자(□ 생계급여  □ 의료급여  □ 주거급여  □ 교육급여)

□ 차상위계층     □ 한부모가족     □ 해당 없음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 요실금 치료지원 사업 지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건소장  귀하

보건소 담당자

연락처

첨부서류

1. 진료소견서(또는 진단서) 1부

2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부

3. 기초생활수급자, 차상위계층 또는 한부모가족증명서 1부 (행정정보 공동이용 사전동의서 제출시 생략 가능)

4. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부(선택)

4. 요실금 본인부담금 신청인 사전조사표 1부

5, (대리신청의 경우) 개인정보 처리에 관한 위임장 1부

모든 서류는

1개월 이내 발급

처리 절차

신청	⇒	서류 및 자격 확인	⇒	결과 통보
신청자		보건소		보건소