장루 ․ 요루 장애인 의료비 지급신청서									처리기간
									별도안내
신청인 (장애인)	성 명				생년월일(성별)
	주 소
	연락처
	장애등록일				장애정도
보 장 구 분 (해당란에 ∨)			기초생활수급자 □ 차상위계층 기준중위소득 120%이하 □ 기타(기초연금 수급자 등)
신 청 금 액			금 원(￦ )
계좌번호				은행명			예금주
상기와 같이 장루‧요루 장애인 의료비 지원사업을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인/서명) 공주시장 귀하
제출서류 : 장루‧요루 의료케어용품 구입내역 확인이 가능한 증빙서(간이영수증 불가) 건강보험료 납부 영수증(해당자)